Op de recente conferentie van de World Professional Association of Transgender Health (WPATH) in Atlanta (USA) is de nieuwste versie van de Standards of Care (SoC) gepresenteerd. Met deze 7e versie van de SoC slaat de WPATH een nieuwe weg in voor de zorg aan transgender personen. Voordat we u een samenvatting van de inhoud presenteren is het goed om de betekenis van de SoC voor de transgenderzorg te duiden.
Betekenis
De WPATH wil met de SoC de hoogste standaard van zorg voor transgenders promoten, daarbij baseren ze zich op de actuele wetenschap en professionele consensus. De klinische richtlijnen die beschreven staan in de SoC7 dienen volgens haar auteurs flexibel ingezet te worden. Behandelaars hebben de ruimte om af te wijken van deze richtlijnen, maar ook om de nadruk meer op een bepaald aspect van de richtlijnen te leggen. Een voorbeeld daarvan volgt in de samenvatting. Ten slotte kunnen de richtlijnen in individuele gevallen anders toegepast worden, afhankelijk van anatomie, sociale of psychische situatie, de ervaringsontwikkeling van de medisch behandelaar met veelvoorkomende situaties, een onderzoeksprotocol of de behoefte aan specifieke schadebeperkende strategieën. De SoC7 zijn dus al met al niet bedoeld als behandelkeurslijf. Dit sluit aan op de inclusieve benadering van de patiëntengroep waarmee de WPATH ook afstand neemt van eerdere SoC versies. Het is namelijk een “Standards of Care for the health of Transsexual, Transgender, and Gender Noncomforming People”. Dat houdt in dat de WPATH erkent en bevestigt dat er transgender personen zijn met genderexpressies die geen psychologische of medische behandeling nodig hebben. De WPATH maakt in de SoC7 nogmaals expliciet duidelijk dat de genderidentiteit en de genderexpressie van transgender personen niet als negatief noch als mentale stoornis beoordeeld dient te worden, maar een alledaags en cultureel divers verschijnsel is. Tevens erkent de WPATH dat stigma kan leiden tot psychologisch lijden en dat dit lijden dus niet inherent voorkomt bij transgender personen. Wel maakt de WPATH een duidelijk onderscheid tussen genderdysforie en gender non-conformisme. De WPATH hanteert de volgende definitie van genderdysforie:
Het ongemak en leed dat veroorzaakt wordt door de discrepantie tussen de genderidentiteit van een persoon en het geslacht dat deze persoon bij geboorte is toegewezen.
De WPATH erkent dat een deel van de gender non-conformerende personen ook genderdysforie ervaart op een bepaald moment in hun leven.
Voor de diagnose van genderdysforie verwijst de SoC7 helaas nog naar de DSM en de ICD. In beide handboeken staan de diagnostische criteria voor wat tot op heden nog genderidentiteitsstoornissen worden genoemd onder de noemer ‘mentale stoornis’. Volgens de SoC is een stoornis een beschrijving van iets waarmee iemand mogelijk worstelt en geen beschrijving van de persoon zelf of diens identiteit. Volgens de WPATH is dus het leed dat personen door hun genderdysforie ervaren de stoornis, en daarom geen reden om de personen zelf als gestoord aan te wijzen.
Bij deze benadering van de term stoornis in de context van genderdysforie, welke tevens de waarschijnlijk gehanteerde nieuwe term wordt in de nieuwe versie van de DSM, wil TNN een kanttekening plaatsen. De beschrijving van een stoornis is summier en niet overeenkomstig de definitie die in de DSM wordt gehanteerd, terwijl de diagnostische criteria van de DSM wel richtsnoer zijn voor de diagnostisering. De genderidentiteit maakt onderdeel uit van die criteria, of de persoon er nog mee worstelt of dat de persoon vooral nog met het lichaam en de toegewezen sekse worstelt. Zonder beschrijving van de genderidentiteit kan er geen diagnose vastgesteld worden zoals het nu beschreven staat in de diagnostische criteria. De criteria richten zich op het verschil tussen genderidentiteit en toegewezen sekse maar laten volledig in het midden of het dan de toegewezen sekse of de genderidentiteit is die niet in orde is omdat de een van het ander afwijkt.
Daarnaast is het moeilijk vast te stellen wat de beperking en het leed veroorzaakt dat transgender personen in sociaal, beroepsmatig en ander belangrijk functioneren ervaren. Dit is namelijk ook een criterium van de diagnostische criteria in de DSM. Of dit leed door minderheidsstress of door de genderdysforie wordt veroorzaakt is moeilijk vast te stellen. Dat terwijl dat lijden dus wel vastgesteld moet worden voordat iemand gediagnosticeerd kan worden. TNN is daarom voor verwijdering van genderidentiteitsstoornissen uit de DSM en herclassificering hiervan in de ICD, zie onze eerdere berichtgeving hierover.
Afgezien van deze tekortkoming biedt de SoC7 positieve aanknopingspunten die een verbetering kunnen zijn voor de transgenderzorg. In hoeverre de SoC7 ook in Nederland tot voortschrijdend inzicht en een optimalere behandeling van transgender personen zal leiden is nog ongewis. Met het oog op de SoC7 zijn er voor de Nederlandse situatie zeker verbetermogelijkheden aan te wijzen. TNN zal daarom de SoC7 ook zeker ter hand nemen in haar contact met de Nederlandse genderteams.
Samenvatting
Centraal in de SoC7 staan de competenties en taken van de psychologische en medische behandelaars, evenals wat men noemt informed consent, het nemen van een goed geïnformeerd besluit en daarnaast is er natuurlijk aandacht voor de mogelijke behandelingen en de effecten en risico’s van de medische behandelingen. De SoC7 beslaat zowel de behandeling van kinderen en adolescenten als die van volwassenen.
Naast het vaststellen van genderdysforie heeft de psychologische behandelaar ook de verantwoordelijkheid om met de cliënt de genderidentiteit te verkennen en hoe deze er uiting aan kan geven. Daarbij dient de psychologische behandelaar de cliënt te ondersteunen in de eigen genderidentiteit. Wanneer een cliënt overweegt tot een medische behandeling te besluiten dient de psychologische behandelaar de cliënt daarop voor te bereiden. Dit brengt ons bij het onderwerp van informed consent. De SoC7 stelt duidelijk en zonder twijfel dat een cliënt goed geïnformeerd moet zijn om een beslissing te kunnen maken over het aangaan van een medische behandeling. Zowel de psychologische als medische behandelaar zijn verantwoordelijk voor het informeren van de cliënt. Achterliggende gedachte is dat bij informed consent de cliënt zelf in staat is om een besluit over behandeling te kunnen nemen en daarvoor alle benodigde informatie aangeleverd dient te krijgen.
Dit concept wordt in de Verenigde Staten door verscheidene behandelaars zeer consequent uitgevoerd, waarbij zij de focus op informatievoorziening leggen en minder op het stellen van een diagnose. De gedachte daarbij is dat de cliënt zelf uitstekend in staat is om met voldoende informatie vast te kunnen stellen of beschikbare behandelingen een adequaat middel zijn om het lichaam voldoende in overeenstemming te brengen met de eigen genderidentiteit. De SoC7 wijst deze handelswijze niet af, maar benadrukt dat de WPATH een voorkeur heeft om de nadruk op de bijdrage van de psychologische behandelaar te leggen. Deze kan in de ondersteunende rol die de SoC7 beschrijft voor verlichting in het behandelproces zorgen. Dit betekent dus dat de transgender cliënt het proces niet alleen ondergaat maar altijd iemand dient te hebben om op terug te vallen. Ondersteuning dient dus in principe aanwezig te zijn, tenzij de cliënt geen behoefte daartoe heeft. De focus op informed consent gaat meer uit van een onafhankelijkere cliënt die zelf kan beoordelen of deze ondersteuning nodig heeft.
De criteria voor het voorschrijven van behandeling, dus onafhankelijk van de criteria voor diagnose, omvatten voor alle behandelingen een persisterende, goed gedocumenteerde genderdysforie evenals de bekwaamheid om tot een volledige geïnformeerd besluit te komen en instemming te kunnen geven voor behandeling. Afhankelijk van de behandeling spelen meerderjarigheid, medische en psychische risico’s en de duur van hormoonbehandeling en leven volgens het geslacht overeenkomstig de eigen genderidentiteit een rol.
Tot op heden is er nog geen Nederlandse vertaling van de SoC7. De Patiëntenorganisatie Transvisie (POST) is op dit moment bezig een vertaling tot stand te brengen, zodra deze er is zal TNN hierover berichten. Lees hier de Engelstalige versie.